Online intakeformulier

Online intakeformulier Kayseri Care Travel

Vul dit formulier volledig en eerlijk in. Voeg indien mogelijk duidelijke foto’s en medische documenten toe. Kayseri Care Travel gebruikt uw gegevens uitsluitend voor de beoordeling en bemiddeling van uw aanvraag en deelt deze alleen met passende artsen of klinieken nadat u daarvoor toestemming hebt gegeven.

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Kayseri Care Travel is bemiddelaar en geen arts of ziekenhuis. De definitieve medische beoordeling wordt altijd door de behandelend arts of kliniek uitgevoerd.

Foto’s behandelgebied uploaden

U kunt meerdere foto’s tegelijk kiezen: voorkant, links, rechts, schuin, boven/onder indien relevant.

Extra foto’s / voor- en na-foto’s

Gebruik dit veld voor aanvullende foto’s. Ook hier kunt u meerdere bestanden tegelijk uploaden.

Medische documenten uploaden

MRI/CT/PET-CT, bloeduitslagen, verwijsbrief, rapport, medicatielijst of eerdere operatieverslagen. U kunt meerdere documenten kiezen.

Extra bestanden uploaden

Voor aanvullende documenten, verzekeringspapieren, medicatielijst, laboratoriumuitslagen of overige bestanden.